Arritmias Cardíacas
Classificação e Tratamento Emergencial

Prof. Dr. Luiz F. Junqueira Jr.
Universidade de Brasília
Departamento de Clínica Médica - Laboratório Cardiovascular
Hospital Universitário de Brasília - Serviço de Cardiologia

1999


Classificação das Arritmias
(Segundo a Freqüência Cardíaca Associada)

 

Arritmias com Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária
Bradiarritmias

Bradicardia Sinusal
Parada Sinusal
Bloqueio Sino-Atrial
Ritmo Juncional Bradicárdico
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2
o Grau
Bloqueio Átrio-Ventricular de 3
o Grau ou Completo
Dissociação Átrio-Ventricular Isorrítmica
Flutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência Ventricular
Assistolia
Dissociação Eletro-Mecânica

Arritmias com Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária
Taquiarritmias

Taquicardia Sinusal Habitual
Taquicardia Sinusal Inapropriada
Taquicardia Sinusal Re-Entrante Paroxística

Síndrome de Lown-Ganon-Levine (Pré-Excitação)
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação)
Taquicardia Atrial Paroxística com e sem Bloqueio AV
Taquicardia Juncional Paroxística
Flutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência Ventricular

Taquicardia Ventricular Paroxística com QRS Estreito
Taquicardia Ventricular Paroxística com QRS Alargado
Taquicardia Ventricular Paroxística tipo
Torsades de Pointes
Flutter Ventricular
Fibrilação Ventricular

 

 

O Tratamento Emergencial de Uma Arritmia
Deve Levar em Consideração

(Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento)

1. Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico

2. Duração da Arritmia

3. Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo Eletrofisiológico

4. Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de Evolução e Conseqüência

5. Presença ou Não de Cardiopatia

6. Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas Diversas

 

Sistemática da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do Tratamento

1. Constatação e Caracterização da Arritmia

2. Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações

3. Caracterização do Estado Hemodinâmico

4. Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia, especificamente

5. Procedimentos Paralelos Gerais

 

Tratamento Emergencial das Bradiarritmias

Bradicardia Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa

1. Com sinais e sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca,
empregar a seguinte seqüência, se necessária

Atropina
Marca-Passo Externo (Transcutâneo)
Dopamina
Adrenalina sob infusão
Isoproterenol em doses baixas, com muita cautela

2. Sem sinais e sintomas
a) na presença de BAV de 2
o Grau tipo II, ou de 3o Grau

Marca-Passo Externo visando posterior implante Interno (Transvenoso)
ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente

b) na presença de Outra Bradiarritmia

Observação evolutiva

Qualquer Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico
(Atividade Elétrica Sem Pulso)
Dissociação eletro-mecânica
Ritmo ideoventricular
Ritmo de escape ventricular

Reanimação Cardio-Pulmonar
associada com Adrenalina e Atropina

Assistolia

Reanimação Cardio-Pulmonar
associada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego discutível, possivelmente benéfico)
mais Adrenalina e Atropina

 

Tratamento Emergencial das Taquiarritmias

1. Com sinais e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular,
e com instabilidade hemodinâmica
a) se a freqüência ventricular > 150 bpm

Cardioversão imediata
ou, Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada

b) se a freqüência ventricular < 150 bpm

Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada
ou, Cardioversão a critério

2. Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem instabilidade hemodinâmica, independentemente da freqüência ventricular

Aplicação da terapêutica medicamentosa específica indicada
ou, Cardioversão a critério

 

Tratamento Emergencial das Taquiarritmias

Terapêutica Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia

Flutter ou Fibrilação Atrial

Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou
Digitálico, e/ou
Diltiazen, ou Beta-Bloqueador, ou Verapamil, ou Procainamida, ou Quinidina (após digitalização), ou Amiodarona
,
Mais

Anticoagulante segundo indicação e duração da arritmia

 

Taquicardia Paroxística Supraventricular

1. Inicialmente, Aplicar a Seqüência
Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e
Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,
Adenosina em dose duplicada

2. Se Não Reverter,
a) existindo
QRS Alargado com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência

Verapamil
Lidocaína
Procainamida
Cardioversão

b) existindo QRS Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a Seqüência
Lidocaína
Procainamida
Cardioversão

c) existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência

Verapamil em dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos,
Verapamil em dose duplicada
Digitálico ou Beta-Bloqueador ou Diltiazen
Cardioversão

d) existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar

Cardioversão imediata

 

Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem Incerta (Supraventricular ou Ventricular ???)

1. Inicialmente, Aplicar a Seqüência
Lidocaína em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos,
Lidocaína na metade da dose anterior, e, se ainda necessário,
repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg

2. Se Não Reverter, Aplicar a Seqüência
Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,
Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2 minutos,
repetir Adenosina na dose anterior
Procainamida
Bretilium
Cardioversão

Taquicardia Paroxística Ventricular Sustentada

1. Na Ausência de Pulso Periférico, Aplicar

Reanimação Cardio-Pulmonar
Desfibrilação Ventricular, iniciando com 200 J

2. Na Presença de Pulso Periférico
a) com Instabilidade Hemodinâmica, Aplicar

Cardioversão imediata, iniciando com 100 – 200 Joules

b) com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a Seqüência

Lidocaína em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos,
Lidocaína na metade da dose anterior, e se ainda necessário,
repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg
Procainamida
Bretilium
Cardioversão, iniciando com 50 – 100 Joules


 

Drogas Preferenciais Empregadas no
Tratamento Emergencial das Arritmias

BRADIARRITMIAS

Adrenalina

Inicialmente, 1 mg EV em bolo a cada 3 - 5 min

Se não houver resposta, um dos seguintes regimes pode ser empregado:
a) 2 - 5 mg EV em bolo a cada 3 - 5 min

b) 0,1 mg/kg EV em bolo a cada 3 - 5 min

c) 1 mg, 3 mg e 5 mg progressivamente a cada 3 min

d) 2 – 10 ug/min em infusão EV

Atropina

1 mg EV lentamente a cada 3 - 5 min, até a Dose Total de 0,04 mg/kg

Dopamina

5 – 20 ug/kg/min em infusão EV

Isoproterenol

2 – 10 ug/min em infusão EV

 

TAQUIARRITMIAS

Digoxina

0,25 – 0,50 mg EV como dose de ataque e,
em seguida, 0,25 mg EV a cada 4 – 6 h até a dose total de 1,5 mg, como manutenção

Diltiazen

15 – 20 mg EV em 2 min como dose de ataque e,
se necessário, repetir a dose inicial após 15 min,

e, em seguida 5 – 15 mg/h, como manutenção

Propranolol

1 – 3 mg EV lentamente e,
se necessário, repetir a dose dose inicial após 2 min

Verapamil

2,5 – 5 mg EV lentamente e,
se necessário, repetir em dose de 5 – 10 mg EV após 15 – 30 min
ou, 5 mg EV a cada 15 min

Adenosina

6 mg EV em bolo, rapidamente, estando o paciente na posição de Trendelenburg reverso
e, se necessário, repetir até 2 vezes, em dose de 12 mg EV após 2 min

Lidocaína

50 – 100 mg EV em bolo, como dose de ataque
e, em seguida 2 mg/min como manutenção, conforme o caso

Procainamida

100 mg EV em bolo a cada 5 min, até a dose total de 1 g, como dose de ataque
e, em seguida, 2 mg/min como manutenção, conforme o caso

Bretilium

500 mg EV em 10 min, como dose de ataque
e, em seguida, 1 – 2 mg/min como manutenção, conforme o caso, até 30 mg/kg/dia


Protocolos Baseados
no 1997-99 Handobook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart Association,
e em Grauer K. and Cavallaro D., Volume I ACLS Certification Preparation, 3rd Edition, Mosby Lifeline, 1993